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TOWN OF BARNSTABLE
L`(OCATION ®� /„ m .�Lj SEWAGE # �, S
VILLAGE t ,UI C-L-C% ASSESSOR'S MAP & LOT
INSTALLER'S NAME & PHONE NO. ju�C�( L. _>71"/( f
SEPTIC TANK CAPACITY
LEACHING FACILITY:(type)I0v� C,61(_ff P1 r (size) j6m_L0A5
NO. OF BEDROOMS PRIVATE WELL OR UBLIC WATER
BUILDER OR OWNER t�A Y!�l f;
DATE PERMIT ISSUED: '�' Cp r 977
DATE .COMPLIANCE ISSUED: / c, - 7
VARIANCE GRANTED: Yes No ,/�
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L0CA'TION SEWA E P RMIT NO.
/ot Fox 11(o his-
VILLAGE
cell Ville 4-� � - /3'
INSTA LLER'S NAME i ADDRESS
.TJ. Driscoll
d U I L D E R OR OWNER
DATE PERMIT ISSUED
DATE COMPLIANCE ISSUED g�
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—r 53 Flm$... .S...............
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
` � BOAR® Off` HEALTH
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ApplirFatiun for Diupuuaai Workii T nutrurtiun Prrmit
U ec Q_,P Q G C.
Application is hereby made for a Permit to Construct ( ) or Repair ( ) an Individual Sewage Disposal
System at:
......_.. _........_................. •--------••--•--------••......----•-----_.... ••--..._..-•------------•-----------•--•----------•--•---•-•.......--------••-.........---------•-
L cation.Address r Lot No.
L... .-�dV-------------------------------------- `..6...Y._cox ---... �NTY�!�I� ...................
Owner Address
----------------------------------------- --------- � :T !✓ ....._vv.cZ S--------------------......---•----
Installer Address Type of Building i? ���'�� Size Lot.�Lz 7!2A._......Sq. feet
Dwelling—No. of Bedrooms_•- .............Expansion Attic Garbage Grinder (4k>
Other—Type of Building ............................ No. of persons_...___.-___-___------------ Showers ( ) — Cafeteria ( )
a' Other fixtures -----------------------------------------
W Design Flow..............5_5 ....................gallons per person per day. Total daily flow........_ A6..(.-.?.......................
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W Septic Tank—Liquid capacity�._�gallons Length._�S�_ . Width.$_-�..._ Diameter____ ________ Depth_�.�._..
x Disposal Trench—No..................... Width............... Total Length.................... Total leaching area....................sq. ft.
Seepage Pit No -----.-______--. Diameter.....8......... Depth below inlet............... Total leaching area..AO ...sq. ft.
Z Other Distribution box Ne5 Dosing tank (3 l9
Percolation Test Results Performed by i4xmd _.. _a :.................. Date._. ........,. _
Test Pit No. 1..:�; •..._.minutes per inch Depth of Test Pit...\2.......... Depth to round water:(W�l__��gUf t
� P P P g
(T4 Test Pit No. 2................minutes per inch Depth of Test Pit.................... Depth to ground water........................
P4 ..................................... —-
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Description of Soil....... s�...._.0 ?l L.. ----- -------QC r�.._. }
----ems....Z_... 5!419....
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V Nature of Repairs or Alterations—Answer when�pplicable_... .......... ..NZ C
Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal em in accordance with
the provisions of iITI L 5 of the State Sanitary Code—The undersigned further grees to place the system in
operation until a Certificate of Compliance has been issuedby the board of h 4—
Signed
/
------ -- •---•---•-- •--- --- -- ...............-- -...-. --�Z/-• ---
Date
Application Approved BY �----------•------------ ---------------- .-- ------ ---ZZ
Date
Application Disapproved for the f ollo reasons:----•--------------------------•----......-------------------------------------•----------------------•-------•-
-•-•-•-------=-------------------•-••----------------------.......---•----•-----------•---•--..............----------------------------------------------------------------------------------------------
Date
PermitNo........................................................ Issued.......................................................
Date
ZZ7
53
NoFEz.......... ...............
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUS ETTS
BOARD OF HEALTH
................ -- -------------------OF... ...........................
Appliration for Disposal Works Tonstrurtinn ramit
()
Application is hereby made for a Permit to Construct or Repair an Individual Sewage Disposal
System at
Q Kj C_ V7 Q k(_C
................................................................................................ ...............................................E;.�M...........................................
Location-Address or 0
. ................................................................................................. ..................................................................................................
Owner Address
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Installer Address
Type of Building Size L o ........Sq. feet
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Dwelling—No. of Bedrooms--- ................................Expansion Attic (4(L, Garbage Grinder
P4
P4 Other—Type of Building ............................ No. of persons............................ Showers Cafeteria
a4 Other fixtures .
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Design Flow...............:a5.................. ..gallons per person per day. Total daily flow--------------------------------------------
Ions.
1:4 Septic Tank—Liquid capacity..l�,..,4allons Length... Diameter________________ Depth.. __
Disposal Trench—No. ......._ .._.. Width.................... Total Length...._....._......... Total leaching area....................sq. f t.
Seepage Pit No....._.z.......... Diameter.......6......... Depth below inlet......"......._. Total leaching area...::5.0�_.sq. ft.
z Other Distribution box Dosing tank
Percolation Test Resultsr Performed by..
---------------N................................................ Date.... ....................... ......
Test Pit No., 1..."..........minutes per inch Depth of Test Pit----A.. ......... Depth to ground water..!'� vz
Test Pit No. 2................minutes per inch Depth of Test Pit................._.. Depth to ground water..._.........._....._._.
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0Description of Soil.,....D... ") _(:>�,�.\-C L_ - - ---e (_(-.ya..,.k2_sG....�.�..�.., ..J. ).9......z.(.\ j ,
.................................................................-------
U .....................................................=:��....................................................................................................................................
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U Nature of Repairs or Alteration's—Answer when a licable............................................................. ..\ f
QP ....................................
.................................................................................................................................................................................
Agreement
The undersigned agrees to install'the aforedescribed Individual Sewage Disposal S m in accordance with
the provisions of'AI A'1E 5 of the State Sanitary Code—The undersigned further rees to place the system in
operation until a Certificate of Compliance has been issue d the board of h further
Sd.......igne . ..... .................. ....... ........ ...........
Application Approved By............AIX.VA-A. ku -1.1 ........................ Date
...................�,_?.............
Date
Application Disapproved for the followoreasons:........................................................................................
.......................
...........................................................................................................................................................................................................
Date
PermitNo......................................................... Issued........................................................
Date
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
.............:7 1* ........OF........... ...........................................
Tnrtgf irate of Tomphanrr (x Z/?c R119 r
Ta,ISS CERTIFY That the Individual Sewage Disposal System constructed ( ) or Repaired ( )
by........ :. - •. ...........................................•--
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�� ;.•� Installe,L
has been installed in accordance with the provisions of TIT 5 of The State Sanitary Code as described in the
application for Disposal Works Construction Permit No......12-
56........... dated_------- ................
THE ISSUANCE OF THIS CERTIFICATE SHALL NOT BE CONSTRUED AS A GUARANTEE THAT THE
SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORY.
DATE............
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----------------- Inspector...
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
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No......................... ..........1.D W! . O F......../ !/ /�!.5.7 1� 4� .......... N
FEE........�..........
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Permi s is hereby granted---------= '� =-------f.'• �... C 0 t ...--•---------------•--•---•-----------•--------
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to Construct ( ) or Repair ( ) an Individual Sewa a Disposal System
at No....... GX -�`--P` -` �/ %<� i1� t�
Street
as shown on the application for Disposal Works Construction Permit No....... .......... D_ated�__..-
...........
f DATE............
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