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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
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-for R-4pniial Works Towitrurtion Vrrnift
Application is hereby'made for a Permit to Construct (/---) or Repair an Individual Sewage Disposal
Sysiwt§�/ .......Az.4. . .................—el..... ......ellcllclrle!:�....................................
L ation-40ess or Lot Ngr.
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Installer Address
Ty of Building Size Lot-.el-, Sq. feet
V- ----------------
oms---------5-------------------_----------Expansion Attic Garbage Grinder ( )
Dwelling—No. of Bedrooms_..___
Other—Type of Building ---- ----------------------- No. of persons__.._...__..__.__........__ Showers Cafeteria ( )
Otherfixtures ..... ....... --------------------_----------------------------------------------------------------------------------------------------
Design Flow.............57-6......................gallons per pet-son per day. Total daily flow--------------------3-0-0............gallons.
Septic Tank—Liquid capacitv/0T*"4M5ns Length________________ Width.....___.._... Diameter_----_--_---___ Depth----------------
Disposal Trench—No- ----------- ------------------- Length._...._......___ To leaching area--------------------sq. f t.
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Seepage Pit No-------/0_,0.�_ r ----- .......... ........1 -OK4 o a leaching area.:�r k-----sq. ft.
Dosing tan ( -7-r
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Percolation Test Results Performed by............0-v tn...Z�. . .. ............. Date-------------------------------
Test Pit No. 1................minutes per inch Depth of T st Pit_............._..__. Depth to ground water_---------------------
4q Test Pit No. 2----------------minutes per inch Depth of Test Pit._______....._._.... Depth to ground water__...._..__.--.---_-._..---------
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Description of Soil 0,&
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U Nature of Repairs or Alterations—Answer when applicable------------------------------------------------------------------ ---------- ------------------
-------------------------------------------:------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------
Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with
the provisions of Article XI of the State Sanitary Code—The undersigned further agrees not to place the system in
operation until a Certificate of Compliance has been issued by th?eb and of health.
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igno d .. ........ ..................... - ----------------
------ ----
Application Approved By------------- . ................... -------�__
Date
Application Disapproved for the following reasons:...............................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .........
Date
Permit No. Issued.. 12— .............7 r,�r....... ...................
Date
LOCATION SEWAGE PERMIT NO.
VILLAGE
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1082 a1M l lage toft . �?►vva t".t3 I2�t
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DATE PERMIT ISSUED
DATE COMPLIANCE ISSUED
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Carr#if ira#r of Tumpliaurr �,
THIS-IS TO CERTIFY;That kh ,Individual Sewage Disposal System constructed .(�") or Repaired ( )
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� Install+r
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has been installed in accordance with the provisions ofcwl:-�--rlrolf
The State Sanitary Code as described in the
application for Disposal Works Construction Permit N ...',........... dated....... ._.%�...............
THE ISSUANCE OF THIS CERTIFICATE SHALL NOT BE CONSTRUE® AS A GUARANTEE THAT THE
SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORY.
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DATE....... ......--•- --- -------------------- Inspector-- --- -•------
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS �.
BOARD OF HEALTH
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Bi-spwittl ark-4 CITjimi ur#ion Prrmif
Permission is hereby granted......... -'y^-'- ............1' ----- -- --
......................................................
to Construct (;. )or Repair ( ) �ar&dividual Seyge Disposal System
at No. - -----------° F"='=`f - -------------'--•---•-
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as shown on the application for /Disposal Works Construction P No. Dated----�`."�_� 7�
Boar of Health •
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FORM 1255 HOBBS & WARREN. INC.. PUBLISHERS ?°;
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
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Application is hereby'made for a Permit to Construct or Repair ( ) an Individual Sewage Disposal
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Test Pit No. 1................minutes per inch Depth of Trst Pit..-_----_ Depth to ground water...---.-._-_-.-._.._-_-
Test Pit No. 2________________minutes per inch Depth_,of Test Pit._:-_.________-_.-- Depth to ground water._._.---__-_-----__----
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Agreement:
The undersigned agrees to install the a£ .redeseribed Individual Swage.Disposal System in accordance with
the provisions of Article XI of the State Sanitary Code—The undersigned'further agrees not to place the system in
operation until a Certificate of Compliance has been issued by the board of health.
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