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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
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NALE ication is hereby made for a Permit to Construct ( 4�—or Repair ( ) an Individual Sewage Disposal
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Location-Add reLot No.
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� Installer Address _
UType of Building Size Lot.... ......Sq. feet
Dwelling—No. of Bedrooms............. .........................Expansion Attic ( ) Garbage Grinder ( )
Other—Type of Building ---------------------------- No. of persons............................ Showers ( ) — Cafeteria ( )
Other fixtures ..............................................................
W Design Flow.................�5..................gallons per person per day. Total daily flow___..........__-� __... ...........gallons.
WSeptic Tank—Liquid capacity.f .._gallons Length ._..=6_.___ Width..4::fQ-__ Diameter................ Depth.. ...._/d.
Disposal Trench—No. .................... Width.................... Total Length.................... Total leaching-area....................sq. ft.
Seepage Pit No........I-.__.____-- Diameter---/l d..... Depth below inlet..&f:nO_"... Total leaching area-'fXV... �O.
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a Percolation Test Results Performed by__Ae4V'k1 Date_1V��O-'�s_'y_.ZZ}},_l�i�--4_.
� Test Pit No. 1------4--____minutes per inch Depth of Test Pit___ _...... Depth to ground water/�.t��C�/5( x10
44 Test Pit No. 2................minutes per inch Depth of Test Pit",.................. Depth to ground water........................
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---------------•--------------------...--------------------------•------------------•--------------......----•--•-•-••--........
U Nature of Repairs or Alterations—Answer when applicable--------------------------------:__.....___.......____.............______..._..._....._........
--------------------------------•---------•-----•-------------------------------------------••-•--•---------•-----------------------•----- ............................................................
Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with
the provisions of iITLZj 5 of the State Sanitary Code— The undersigned further agrees not to place the system in
o ation until a Certificate of Compliance has n ' su by b a 1 t
' Signed ....
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PP ication Approved By.............. ...--••••••....••. . ... . .... ............................ --•_... .. 1 —
Date
Application Disapproved for the f llowing reasons--------------------------------------------------------------------...........................................
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Date
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
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tion is hereby made fora Permit to Construct ( 4-'or Repair ( ) an Individual Sewage, Disposal
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Loc lion-AddreLot No.
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Type of Building Size Lot...... . �`•_ Sq. feet
Dwelling—No. of Bedrooms................ .........................Expansion Attic ( ) Garbage Grinder ( )
aOther Other—Type of Building ............................ No. of persons.__..__.............._______ Showers ( ) — Cafeteria fixtures ---------------------------•-•--------------------•-------••......-------••---•--•-•---
W Design Flow..................6�..................gallons per person pier day._ Total daily flow---
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U Nature of Repairs or Alterations—Answer when applicable____________________________________________________•-•---.-_.--_---_-___-_--_------------.-.-.
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Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with
the provisions of TITLE 5 of the State Sanitary Code— The undersigned further agrees not to place the system in
o tiori until a Certificate of Compliance has been issued by the board of health.
_ Signed.-----........... > ...........................................................
pplication Approved B�1,4 '�'-f �;;,1, ^�'r � e_ C
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
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TI� IS TO�CE.RT That the Individua age•Dispo System constructed �) or Repaired7 --.
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has been installed in accordance with the provisions of TI"T T of The State ,Sanitary Code as described in the
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application for Disposal Works Construction Permit 'o......................�.........._..._.._. dated._:.---"= J-, r
THE ISSUANCE OF THIS CERTIFICATE SHALL NOT BE CONST UED AS A GUARANTEE THAT THE
SYSTEM WILL//F NC ON��--SATISFACTORY.
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUS TS
BOARD OF HEALTH
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Disposal Works Tywanotrudion4tl�.utit
Permission .is hereby granted ::. :...........
to Construct (X) or Rep i ) a I,n'i'vidual Sewage Disposal System (l
at No.-•-•--.�..0't--1.�...... ::1: :?:�..... �.1`�2nCZ!!1�.-2.
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as shown on the a .............................i�.
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