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TOWN OF BARNSTABLE
LOCATION r _ GHQ. SEWAGE # `> /�l
VILLAGES ASSESS@R`S—NIAP di LO60
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'INSTALLER'S NAME & PHONE NO.
cc SEPTIC TANK CAPACITY 1000 ', L
EACHING FACILITY:(type) r6:: 4S� (size) j,l1OD
NO. OF BEDROOMS PRIVATE WELL OR PUBLIC WATER ?
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BUILDER OR OWNER
DATE PERMIT ISSUED:
DATE COMPLIANCE ISSUED:
VARIANCE GRANTED: Yes No
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ASSESSORS MRP NO:
PtCEL NO.. .
No.'s rS Fxs............._..
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
................. ..............OF...........................-----.......------.........................................
_ Appliration for Dwposa1 Worka Tonstrnrtinn ramit
,pplication is hereby made for a Permit to Construct (,�or Repair ( ) an Individual Sewage Disposal
System•
..........................................� _..... .. .. _.........•--•• --.... .... ..-•----.............---------.........--•-
Lo a ion-,Address— /+� o t No.
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W G Owner ; �� Address
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Installer Address c�
d Type of Building j Size Lot-------- .1........----..Sq. feet
U Dwelling—No. of Bedrooms-I.................... .•._......___._..Expansion Attic ( ) Garbage Grinder (M!�,
aOther—Type of Building ----i....................... No. of persons............................ Showers ( ) — Cafeteria ( )
Other fixtures -------- •------•---•--- •------- -
W Design Flow._ ........✓���....:......:...'...__gallons per person
day. Total daily flow.................._..........gallons.
9 Septic Tank—Liquid capacity/ -gallons :Length__ ___ 6 Width.Y•/Q _ Diameter---------------- Depth................
Disposal Trench—No..................... Width..................... Total Length.................... Total leaching area---__-_---•---_�-•-sq. ft.
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Seepage Pit No...... ........... Diameter-___-_�5._..... Depth below inlet
Total leaching area..0�.._...sq. ft.
Z Other Distribution box (VI r Dosing tank )_ f
Percolation Test Result Per
by.___ TI�Y--__. �1 �................
Date_._._ - -.. _.___.._..
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ri Test Pit No. 2-------_,\------
minutes per inch Depth of Test Pit.................... Depth to ground water________________________
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Descriptionof Soil ( - ............................ ---7•- ....................... .............................................................
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U Nature of Repairs or Alterations—Answer when applicable...._._.........................................................................................
--------•-------------•-----•--•----------------------------------------------------------------------------------.----------------....-------•----------------------------------------..._........----
Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with f,
the provisions of'T1j,L,4 ;of the State Sanitary Code—The u dersigned further agrees not to place the system in d!
operation until a Certificate of Compliance has been iss9AA board of health.
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Signed----•-•. ••• •••••. ............ •--•--......-••••••... ....
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Application Approved By................ a
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Application Disapproved for the following reasons:------•------------------------------------------------•--------•----------------------------------------------
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4I Date
Permit No--------- ----------------- ------------ Issued........jk� ` °
Date
No.._.�......-�.�......�� � Fes$...�.................
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
.......................... ...............OF..........................................
Appliratiun for Uigpuaa1 Works Tomit.rurttun rjernfit
Application is hereby made for a Permit to Construct 14 ) or Repair ( ) an Individual Sewage Disposal
System at:
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Owner Address
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Installer Address
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UType of Building Size Lot._-.:,..f�_�_______Sq. feet
h-1 Dwelling—No. of Bedrooms................... ..................Expansion Attic ( ) Garbage Grinder
`4 Other—Type e of Building No. of persons............................ Showers
G.I YP g -----•-••-----•------•-•---- P ( ) — Cafeteria ( )
Other fixtures .................................
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Design Flow............55.......................gallons per person pgr day. Total daily flow------- .....................gallons.
Septic Tank—Liquid capacit. %-.gallons Length-��-•_ ..__. WidthY.'fv?_.... Diameter________________ Depth................
W Disposal Trench—N?o..................... Width.................... Total Length.................... Total leaching area--------------------sq. ft.
Seepage Pit No.....�------------- Diameter....._r�_��__......... Depth below inlet............. Total leaching area.0 .'_.sq. ft.
Z Other Distribution box Dosing tank ( )
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D Description of Soil-. ¢� f C" s^�1..' _..r _1T. ' ........ ------ ---------------------•------------------------------........__.
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Nature of Repairs or Alterations—Answer when applicable--------------------•__-..-__•_____-------.__-_____----__-_________________.____-•--_-••---___.
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Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with
the provisions of TTTtr
p 5 of the State Sanitary Code— The undersigned further agrees not to place the system in
operation until a Certificate of Compliance has been issued by the board of health.
Signed ' -------------------•---------- </-- ..
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Application Approved By............_�_ -- 6
"" Date
Application Disapproved for the following reasons:.................................................................................................................
...........................-.......................---------•--------------------•--------•------....---'-----•------------:-------------------- --------•-•-•----•------------------------ -------
[.r l Date
Permit No. .�--------�------------------------ Issued_-----.... / ::;� 0-
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Date
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
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Trrfgf irtttr of Tuntphaurr
THIS-S TO CERTIFY, That the Individual Sewage Disposal System constructed (,") or Repaired ( }
bY............. =c •':5 �Ivl n -----•- --- ---- -----------------------•------ -- -----------------------------•----•-•-----•----. --------
Installer
has been installed in accordance with the provisions of TITLE E , j of Th State Sanitary Code a described,
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application for Disposal Works Construction Permit No.__..._.�E.�.��__..__..� dated---------------
THE ISSUANCE OF THIS CERTIFICATE SHALT. NOT BE CONSTRUED AS A GUARANTEE THAT YHE
SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORY.
DATE...............................................-................................ Inspector------------ -------------------•-----------------•---------------.-----
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
-�-' BOARD OF HEALTH
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No .-I--- FEE............ ..........
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Permission is hereby granted..............---•---Z !�... n n .....
to Construct ( or 4.eF�Pa�ir ( ) an I�vidual Sewage Disposal S stem }
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as shown on the application for Disposal Works Construction Permit No.�`'�...� �t. Dated......... 1_._... ....._..
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