HomeMy WebLinkAbout0031 PINE CREST ROAD - Health (2) 1 / /
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J/ TOWN OF BARNSTABLE
LOCATION 01 —Q 8AP SEWAGE #
VILLAGE (19AUL)f i b, ASSESSOR'S MAP Q LOT P 'I
INSTALLER'S NAME & PHONE NO. bent ca1�
SEPTIC TANK CAPACITY �� r c U C
LEACHING FACILITY:(type) (size) �C
NO. OF BEDROOMS_ 22 _PRIVATE WELL O BLIC WA t�s
BUILDER OR OWNER � Q�CIA \mac G�,..Q�2
DATE PERMIT ISSUED:
DATE COMPLIANCE ISSUED: 45
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VARIANCE GRANTED: Yes No
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g� Fps.... ._.No...._....r
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSE17S
BOAR® OF HEALTH
TOWN OF BARNSTABLE
Appliration for Dhipasal Works Tontrur#inn Prrutit
Application is hereby made for a Permit to Construct ( ) or Repair ( an Individual Sewage Disposal
System at:
................./a. ........� .................. .................... 7.......................................................
�( Location-Addr ss or Lot No.
$��.14�2 ... to .................. - ....
er Ad re s
b-----.................... --------- P� ,__.r�S�.� -----•-----------•-••-•••--'
Installer Address
Type of Building Size Lot............................Sq. feet
Dwelling—No. of Bedrooms....,3.................................Expansion Attic ( ) Garbage Grinder ( )
aOther—Type of Building ............................ No. of persons............................ Showers ( ) — Cafeteria ( )
dOther fixtures .----•-----------------•---------------•---....---•--..----•-----------------•••--•----------••------...------------------.......-----._..........:.
W Design Flow...............1�...............__gallons per person per day. Total daily flow-------- ...................gallons.
WSeptic Tank—Liquid'capacity_...........gallons Length................ Width................ Diameter---------------- Depth................
x Disposal Trench—No..................... Width.................... Total Length................................. Total leaching area....................sq. ft.
Seepage Pit No*.......t-------.... Diameter..... Deptfhbelow inlet..... ........... Total leaching area..................sq. ft.
Z Other Distribution box ( ) Dosing tank ( )
aPercolation Test Results Performed by.......................................................................... Date...................
Testy Pit No. 1................minutes per inch Depth of Test Pit.................... Depth to ground water--_._._____-____..._,_-.
(14 Test Pit No. 2................minutes per inch Depth of Test Pit-------------------- Depth to ground water........................
------------------------------------------------•------------------------------•--------------..-------------------------------------------------::..........
0 Description of Soil...............................................................................---------------------------------------•--....----:..--•---------------........._..._...
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W --------•---•---•-------------•-•--•---•------•- -------------•-----•-------•-------------•-••----•--•------ -----. ------•-•--•----------- . T----------
x Nature of Repairs or Alterations—Answer when applicable-----_ ..__
Agreement:
The undersigned agrees to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with
the provisions of TITLE 5 of the State Environmental Code—The undersigned further agrees not to place the
system in operation until a Certificate of Com bee issu d bDv th&board Af health.
Signed ------------ ----- - .... -........�,---..�.... .. ------- ...................... .....
Date
Application Approved By ..............................................
---------- ------------------------------..................... -... ........................................................... .................. .................
Date
Application sa roved f r t o �owineasons: .A7_�✓.�'l2•e.......:.. ...;r ; ... � "v
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Dace
Permit No. -------- .....................................................'
--- Issued .......................
Date
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No..��fr., ~� Fxs.. ...Q................
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
,? TOWN OF BARNSTABLE
Allpiiratilan for ms"pasal iark1i Tontit6ution rumit
Application is hereby made for a Permit to Construct ( ) or Repair O an Individual Sewage Disposal
System at
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................J. pn..1 ►_.. s . ...........................................
Location-Address d or Lot No.
................. v- 7 .-...y. ......... ,p, .r e�✓� ........... ..�.�.�................ .......................................
K.'i.i._....-
e OvYner •Address
a ............. .. .o ...a_. ` .._.S ..---......`.-------- P�. �.. .--1 �o
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Installer "� Address
d Type of Building Size Lot............................Sq. feet
V Dwelling—No. of Bl`rooms....a s...............................Expansion Attic '( ) Garbage Grinder ( )
Other-Type of Building ____________________________ No. of persons............................ Showers ( ) — Cafeteria ( )
AOther fixtures�............ ......................................................................._ .... ................................
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Design Flow------------' .. .......... ..........gallons per person per day. Total daily flow............................................gallons.
04 -,i,'sSeptic Tank—Liquid'capacity_.._.._.....gallons Length................ Width............... Diameter---------------- Depth................
W Disposal Trench—No./>................. Width.................... Total Length------- Total leaching area--__---------------sq. ft.
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Seepage Pit No.---____ /__._.__.. Diameter.....f.f7------- Depth below inlet...... Total leaching area..................sq. ft.
Z Other Distribution x ( ) Dosing tank ( )
aPercolation Test Results Performed by.......................................................................... Date........................... -----------
Test Pit No. 1................minutes per inch Depth of Test Pit.................... Depth to ground water:___-----__-_-__-____-_
( Test Pit No. 2................minutes per inch Depth of Test Pit-------------------- Depth to ground Water........................
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ODescription of Soil...............------------------•-•----....-•-•-------•--------••-----•----•-------•-------------------------------------......•-• ..................................W ...... ;..........................................................:................................................ .........4--------•--
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U Nature of Repairs or Alterat� �-Answer wheapplicable� .......-_ .......- ? .•.�............�!.... ...............-
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Agreement: i
The.undersigned agrees,to install the aforedescribed Individual Sewage Disposal System in accordance with
the provisions. of TITLE'5. of�the State Environmeni<al Code—The undersigned further agrees not to.place the
system in:operation-until :Certificate^of Com)lianceah,s�been`issued b*th- boar alth.d f he
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Application'Approved BY .:............. .......1:.....---.......-----------------.................................................................................... .......----..---Da....--- ......
Application Disapproved for the ollowang r`ea.rons:,,'.:�� 1�.....� �...?-�
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Permit No. . ` �a .......... , � Issued �fj` 1
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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
TOWN OF BARNSTABLE
Ter#tftrate of ClJoutylinure `
THIS IS TO CERTIFY„That the Individual Sewage Disposal System constructed ( ) or Repaired ( �•
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Installer
at --------- C lt?.'' � '------...................... .......��..............................................
been installed in accordance wit the provisions of TITLE of The tat En ironmental de as�i ziibed,i�
the application for Disposal Works Construction Permit No. .. ...... ................. dated ...�..........._........./............'J.........
THE ISSUANCE OF THIS CERTIFICATE SHALL NOT BE CONSTRUED AS A GUARANTEE THAT THE
SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORY.
DATE------------(�.'`."..... y ''.-'-...:/..If/....................------------ Inspector ...........................................................
THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
BOARD OF HEALTH
TOWN OF BARNSTABLE
No...�! FEE.........................�U
Disposal Vorks Tanotrnrtuan ramit
Permission is hereby granted....................r ..p.F..L_.(A1 .....ra. .....................................................
to Construct ( ) or Repair ( 4-an Individual Sewage Disposal System r
atNo...................................&P--t'k-----_-_ �: .....% �!�- ' -------••-•----------- C�tk7-..,,-j..................................
Street 9 ,
as shown on the application for Disposal Works Construction Permit ...... _ 'may"dated........................e..�...^..../.......
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Board of Health
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FORM 36508 HOBBS&WARREN.INC.,PUBLISHERS
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